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临床论著
胃肠道气囊肿内镜下特点的临床分析
中华临床医师杂志, 2016,10(23): 3491-3495. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.001
摘要
目的

通过分析胃肠道气囊肿内镜下表现的特点,提高临床医师的内镜诊断水平。

方法

回顾性分析北京大学人民医院消化内科2005年1月至2015年5月内镜中心80例诊断为气囊肿患者的临床和内镜资料,包括25例上消化道(胃和十二指肠)气囊肿和55例下消化道(结肠和直肠)气囊肿,对两组患者之间性别、年龄、是否多发以及内镜下特点进行统计学分析。

结果

将上消化道气囊肿和下消化道气囊肿两组进行比较,性别、年龄、是否多发、表面是否有糜烂两组差异无统计学意义(P>0.05 ),下消化道气囊肿的直径[(16.93±9.28)mm]显著大于上消化道气囊肿[(9.72±5.36)mm,P=0.001]。上消化道气囊肿多见于十二指肠降部和球部,下消化道气囊肿多见于升结肠和盲肠。气囊肿在内镜下表现为黏膜下透明囊样圆形或椭圆形隆起,超声内镜可以观察到黏膜下气体影,腹部CT可见消化道壁内多发气体影。

结论

下消化道气囊肿的直径显著大于上消化道气囊肿;上消化道气囊肿多分布于十二指肠降部和十二指肠球部,下消化道气囊肿多分布于升结肠和盲肠。

引用本文: 张媛媛, 李晶, 高莉, 等.  胃肠道气囊肿内镜下特点的临床分析 [J]. 中华临床医师杂志(电子版),2016,10( 23 ): 3491-3495. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.001
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胃肠道气囊肿症(pneumatosis cystoids intestinalis)指胃肠道黏膜下、浆膜下或者两者均有多发的含气的囊肿,可累及从食管至直肠的全部或部分胃肠道[1],部分患者无明显症状,也可以有腹胀、腹泻、腹痛及肠梗阻等表现[2]。随着内镜检查和影像学技术的普及,该疾病的发病率逐渐增多,国外报道的该病发病率为万分之三[3],我国目前的相关临床资料较少,仅有少数病例报道,尤其是对该疾病的内镜下特点缺乏相应资料,为此本研究对消化道气囊肿的临床和内镜下特点进行回顾性总结,旨在提高临床医师对该疾病的诊断水平。

对象与方法
一、研究对象

对在北京大学人民医院消化内科内镜中心于2005年1月至2015年5月间行胃镜、肠镜以及超声内镜检查的患者,期间胃镜总数为90 577例,肠镜总数为51 289例。以"气囊肿"为关键词进行检索,检出80例诊断为气囊肿的患者资料,包括25例上消化道气囊肿和55例结肠气囊肿。

二、研究方法

对上述80例患者的临床和内镜资料进行总结,分析其内镜下特点,包括大小、位置、是否多发、是否伴有糜烂以及伴发疾病。其中有8例行超声内镜检查,总结超声内镜下消化道气囊肿的表现特点。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。年龄、囊肿直径以均数±标准差(±s)表示,行两样本t检验;内镜下分布位置、是否多发等以率或百分比表示,组间数据进行One way ANOVA分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果
1.一般资料:

共检索出80例内镜发现消化道气囊肿的病例,其中胃镜或超声胃镜发现25例上消化道气囊肿,肠镜或超声肠镜发现55例肠道气囊肿,上消化道气囊肿的发病率为0.028%,结肠气囊肿的发病率为0.107%,结肠气囊肿发病率高于上消化道气囊肿发病率。分为上消化道气囊肿组和下消化道气囊肿组,将两组病例的一般资料进行比较。在25例胃镜检查发现上消化道气囊肿患者中,男性14例(占56.0%),女性11例(占44.0%),年龄(62.12±11.16)岁,其中7例为多发气囊肿(占28.0%),18例为单发气囊肿(占72.0%),无一例表面有黏膜发红糜烂,气囊肿直径平均为(9.72±5.36)mm(多发病例中以最大气囊肿纳入计算),其中最大者直径20 mm。在55例结肠镜发现结肠气囊肿患者中,男性22例(40.0%),女性33例(60.0%),两组气囊肿的性别比例差异无统计学意义(P=0.113 );下消化道气囊肿年龄(60.49±9.28)岁(P=0.601);其中17例为多发气囊肿(30.9%)(P=0.677),7例气囊肿表面有黏膜发红糜烂(12.7% )(P=0.059 ),气囊肿直径平均为(16.93±9.28)mm (P=0.001),最大者50 mm×20 mm。两组数据之间进行比较,结肠气囊肿的平均大小高于上消化道气囊肿的大小,见表1

表1

消化道气囊肿临床资料比较

表1

消化道气囊肿临床资料比较

组别年龄(岁,±s)性别(男/女,例)直径(mm,±s)数目(多发/单发,例)表面(糜烂/光滑,例)
上消化道气囊肿组62.12±11.1614/119.72±5.367/180/25
下消化道气囊肿组60.49±9.2822/3316.93±9.2817/387/48
t/χ20.2222.507-3.0680.1743.556
P0.6010.1130.0010.6770.059
2.消化道气囊肿内镜下分布特点:

进一步分析结肠中气囊肿分布情况,有8例分布在回盲瓣(占14.5%),盲肠12例(占21.8%),升结肠22例(占40.0%),横结肠7例(占12.7%),降结肠6例(占10.9%),在乙状结肠7例(占12.7%),直肠0例(占0.0%),以升结肠最为常见。上消化道气囊肿分布在食管的有2例(占8.0%),胃体1例(占4.0%),胃窦3例(占12.0%),十二指肠球部7例(占28.0%),十二指肠降部12例(占48.0%),以十二指肠降部最为常见。

3.消化道气囊肿普通内镜下表现特点:

气囊肿的镜下表现主要为消化道黏膜下多发圆形或椭圆形隆起,基底宽,无蒂,大部分气囊肿表面光滑呈透明囊样改变,少数病例隆起表面黏膜发红糜烂。内镜下用活检钳触压时,隆起有弹性,用穿刺针穿刺或者用活检钳活检后气囊肿减小或者消失。图1为上消化道气囊肿的镜下表现,图2为下消化道气囊肿的镜下表现。

图1
上消化道气囊肿内镜下表现。1A:食管中段气囊肿;1B:胃体气囊肿;1C:胃窦气囊肿;1D:十二指肠球部气囊肿;1E:十二指肠降部多发气囊肿
图1
上消化道气囊肿内镜下表现。1A:食管中段气囊肿;1B:胃体气囊肿;1C:胃窦气囊肿;1D:十二指肠球部气囊肿;1E:十二指肠降部多发气囊肿
图2
下消化道气囊肿内镜下表现。2A:横结肠单发气囊肿;2B:升结肠多发气囊肿;2C:降结肠肿瘤旁气囊肿;2D~2F:降结肠多发气囊肿,表面黏膜发红并糜烂
图2
下消化道气囊肿内镜下表现。2A:横结肠单发气囊肿;2B:升结肠多发气囊肿;2C:降结肠肿瘤旁气囊肿;2D~2F:降结肠多发气囊肿,表面黏膜发红并糜烂
4.消化道气囊肿超声内镜下表现特点:

其中有8例患者行超声肠镜检查,病变特点是隆起来源于黏膜下层,其内可见气体影,后方回声衰减影响观察,固有肌层和浆膜层完整。见图3

图3
消化道气囊肿的超声内镜下表现:白色箭头所示为气囊肿,可见黏膜隆起,来源于黏膜下层,其内可见气体影,后方回声衰减
图3
消化道气囊肿的超声内镜下表现:白色箭头所示为气囊肿,可见黏膜隆起,来源于黏膜下层,其内可见气体影,后方回声衰减
5.内镜下合并其他诊断和临床表现:

在25例上消化道气囊肿患者中,合并反流性食管炎的有5例(20.0%),胃溃疡3例(12.0%),胃息肉3例(12.0%),食管和胃的黏膜下隆起4例(16.0%),食管静脉瘤3例(12.0%),食管乳头状瘤2例(8.0%),十二指肠溃疡1例(4.0%),胃癌1例(4.0%)。根据内镜申请单信息统计本组患者主要临床表现有腹胀(60.0%)、上腹痛(56.0%)、嗳气(44.0%)、反酸胃灼热(40.0%)、恶心(20.0%)、无症状查体(20.0%)、黑便(8.0%)、呕吐(8.0%),但考虑本组气囊肿较小不足以引起上述症状,这些临床表现考虑都与内镜下其他诊断相关。在55例下消化道气囊肿患者中,合并结肠息肉的有18例(32.7%),结肠憩室3例(5.5%),结肠黑变病3例(5.5%),结肠肿瘤2例(3.6%),炎症性肠病2例(3.6%)(其中1例溃疡性结肠炎,1例克罗恩病),回肠末段糜烂1例(1.8%),结肠糜烂1例(1.8%),骨髓移植术后移植物抗宿主病(GVHD) 1例(1.8%)。该组患者主要临床表现有腹泻(32.73%)、无症状体检(30.91%)、肿瘤标记物升高(20.00%)、腹痛(20.00%)、便血(16.36%)、腹胀(10.91%)、便秘(10.91%)、消瘦(9.09%)、便潜血阳性(7.27%)。其中有7例结肠气囊肿表面有糜烂,患者均有便血或者便潜血阳性,考虑与糜烂相关。

6.病理检查:

25例上消化道气囊肿病例中有5例(20.0%)对气囊肿进行活检,病理均提示黏膜慢性炎症,其中1例提示有中性粒细胞浸润。55例下消化道气囊肿病例中有15例(27.3%)对气囊肿进行活检,病例结果均为黏膜组织慢性炎症,其中4例淋巴组织增生,2例有嗜酸粒细胞浸润,1例淋巴滤泡形成,1例提示纤维囊壁样结构。

7.影像学表现:

在本研究中,有5例结肠气囊肿患者在住院期间行腹部X线平片和腹部CT检查,腹部X线片可见沿肠壁走行凸向肠腔大小不等的球形透亮影,边界清,透亮影之间互不相通,检查提示在结肠肠壁内可见多发囊状气体影,见图4

图4
结肠气囊肿的影像学表现。4A:腹部X线片可见肠腔内多发球形透亮影;4B:腹部CT可见结肠肠壁内多发囊状气体影
图4
结肠气囊肿的影像学表现。4A:腹部X线片可见肠腔内多发球形透亮影;4B:腹部CT可见结肠肠壁内多发囊状气体影
8.治疗及预后:

本组内镜下发现的消化道气囊肿较小,均未引起肠梗阻、肠穿孔等严重并发症,故均内科保守治疗,预后良好。有21例患者气囊肿经过活检钳活检后缩小好转,其余气囊肿较小未予特殊处理。

讨论

消化道气囊肿是指气体存在于消化道壁内形成含气囊肿的一种疾病,气体多分布于黏膜下层、浆膜下,较少存在于固有肌层。本病可发生在任何年龄,以30~50岁较多见,男性多于女性[4],本研究中上消化道和下消化道气囊肿的患者平均年龄均大于60岁,上消化道气囊肿中男性多于女性,下消化道中男性略少于女性。有研究发现气囊肿最多见于小肠,特别是回肠,其次是结肠以及身体其他部位。本研究结果显示下消化道气囊肿的发病率高于上消化道,也高于国外文献[5]。结肠气囊肿主要分布于升结肠和盲肠,上消化道气囊肿主要分布于十二指肠降部和十二指肠球部,结肠气囊肿的大小显著大于上消化道气囊肿的大小。

消化道气囊肿病的病因及发病机制目前尚未研究清楚,研究认为可能与创伤、机械性因素、炎症、自身免疫、血管炎性改变、感染以及降糖、化疗药物等相关[6,7,8,9],这些因素可能会使肠道黏膜的完整性受到影响,同时使消化道腔内的压力升高,气体容易进入到消化道壁层里。消化道气囊肿症的临床表现无特异性,通常无明显症状,国内和国外的文献报道消化道气囊肿症尤其是结肠气囊肿,可以表现为轻微的腹痛、腹泻或便秘,有少数患者可以出现便中带血、黏液血便等症状,极少数患者可出现肠梗阻、穿孔、扭转、消化道大出血等严重并发症[10,11,12]。本组上消化道患者气囊肿较小,最大直径只有20 mm,平均直径为(9.72±5.36)mm,不足以引起明显症状,一般都于内镜检查中偶然发现,常见合并的内镜下诊断有反流性食管炎、消化性溃疡等。下消化道气囊肿患者主要表现为腹泻、腹痛、便血等,其中有7例结肠气囊肿表面有糜烂,患者均有便血或者便潜血阳性,追问病史有5例患者发病前有腹泻病史,占9.1%,根据文献报道,有13%的肠道气囊肿患者曾出现大便带血,12%的患者有腹泻[2,13],考虑可能与肠道感染相关,这部分患者抗生素治疗有一定效果。

消化道气囊肿在内镜下的典型表现为单发或多发广基的半球形隆起性病变,黏膜表面光滑,黏膜血管清晰,病变具有特征性的透明改变,隆起部可伴有糜烂及红斑等,用活检钳触之,中央可以出现凹陷,富有弹性,活检钳活检夹破后可见囊壁塌陷,内镜下可以确诊[5]。随着超声内镜技术的普及,气囊肿可以通过该检查进行确诊,在超声内镜下可以观察到黏膜下层隆起,其内可见气体影。本研究有8例患者在普通内镜下发现黏膜下隆起性病变,但是无法确定性质,经超声内镜检查后均可见上述典型表现,因此可以确诊为消化道气囊肿,这与文献报道一致[14]。本研究发现内镜下对气囊肿进行病理活检对该疾病的诊断作用有限,病理均提示黏膜慢性炎,少数病例有淋巴细胞或者嗜酸粒细胞浸润,仅有1例病理提示纤维囊壁样结构。除此之外,影像学检查对消化道气囊肿的诊断也有帮助[4,15],本研究中典型的结肠多发气囊肿患者腹部CT可见结肠壁多发隆起其内可见气体影,腹部X线片可见腹部多发气体影沿肠道走形分布,而且气体影之间无明显相通,这和肠梗阻以及肠道内胀气明显不同。由于大多数胃肠道气囊肿患者无明显症状,根据病因可以采取保守治疗,如抗生素、高压氧治疗、肠道休息或者随诊治疗[16,17],仅有少数引起穿孔、出血等严重并发症的患者需要手术治疗,本研究的患者均接受保守治疗无严重并发症。

综上所述,消化道气囊肿症临床较为少见,发病机制尚未完全明确,本研究结果显示下消化道气囊肿较上消化道气囊肿常见,但临床无明显症状,多因其他疾病就诊时行内镜检查发现。普通内镜、超声内镜和影像学检查有助于该疾病的诊断。

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主题词
内窥镜检查,胃肠道
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