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临床论著
经皮与开放椎弓根钉棒系统复位内固定治疗中青年单节段胸腰椎压缩性骨折临床疗效比较
中华临床医师杂志, 2016,10(23): 3502-3506. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.003
摘要
目的

研究采用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定与后路切开椎弓根钉棒系统内固定治疗中青年单节段胸腰椎压缩骨折的疗效。

方法

将2013年12月至2016年4月在我院腰椎压缩骨折行经皮椎弓根钉棒系统复位内固定与后路切开椎弓根钉棒系统内固定的70例中青年患者作为研究对象,其中35例采用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定(经皮组),35例采用后路切开椎弓根钉棒系统内固定(开放组)。对手术时间,术中出血量,患者平均住院时间,患者治疗后6周视觉模拟疼痛(VAS)评分、Cobb角变化进行统计分析。

结果

两组均复位满意,术后6周和12周Cobb角变化两组差异无统计学意义(P>0.05),经皮组手术时间[(30±10.31)min vs. (95.2±12.1)min]、术中出血量[ (20±22.36)ml vs. (200.3±13.4)ml]、平均住院时间[ (5±2.1)d vs. (9±3.2)d ]明显优于开放组(P<0.05),术后VAS评分明显低于开放组,差异有统计学意义(P<0.05)。

结论

对于单节段胸腰椎压缩性骨折采用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定创伤小,出血少、住院时间短、术后恢复快,可取得满意的临床疗效。

引用本文: 高飞, 阿日奔吉日嘎拉, 姜富祥, 等.  经皮与开放椎弓根钉棒系统复位内固定治疗中青年单节段胸腰椎压缩性骨折临床疗效比较 [J]. 中华临床医师杂志(电子版),2016,10( 23 ): 3502-3506. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.003
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胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折,传统的开放后路椎弓根钉内固定术目前是临床最常用的术式,其三柱固定的优势已被广泛认可[1]。但传统切开复位开放手术,存在手术切口大、手术创伤大,椎旁肌肉、韧带组织广泛剥离,出血多、术后疼痛较重、术后恢复慢等缺点。微创经皮椎弓根螺钉固定在治疗胸腰椎骨折时安全可靠,由于其创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点逐步在临床开展[2],但目前尚未广泛在临床开展。笔者自2013年12月至2016年4月选择70例单节段胸腰椎骨折,35例行开放切开复位椎弓根钉棒内固定,35例单节段胸腰椎压缩骨折采用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定,对两组患者手术时间、术中出血量、患者平均住院时间、患者治疗后6周进行视觉模拟疼痛(VAS)评分、Cobb角变化进行统计分析,比较两种手术方式在治疗中青年单节段胸腰椎压缩性骨折的差异,探讨哪种治疗方式更有优势。

资料与方法
一、一般资料

共入选70例患者,男40例,女30例;年龄21~59岁,平均(47±2)岁。入选标准:(1)单节段胸腰椎骨折,无脱位,椎弓根及附件完整,无脊髓或神经根损伤,均不需行椎管减压;(2)CT扫描显示椎体骨折块突入椎管不大于1/3,并且骨块无翻转,无需椎管减压;(3)伤后<10 d内的新鲜椎体骨折;(4)椎弓根横径无明显狭小;(5)年龄21~59岁,无病理性骨折及严重的骨质疏松,特别是50岁以上妇女;(6)无凝血障碍及其他手术禁忌。部位:T12 18例,L1 12例,T11 14例,L2 6例。车祸伤40例,高处坠落伤20例,重物压砸伤10例。手术时间为伤后2~10 d。35例采用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定(经皮组),术前Cobb角平均(15.6±5.2)° ,35例采用常规开放后路椎弓根钉棒系统内固定(开放组),术前Cobb角平均(16.2±5.6)°,差异无统计学意义。

二、手术方法
1.经皮组:

采用俯卧位,胸腹部悬空,全身麻醉成功后予以臀部向后抬高,伤椎棘突处按压复位。C型臂X线光机,行伤椎上下椎体体表椎弓根定位,左侧于10点方位,右侧14点方位。常规术区消毒后铺无菌巾。穿刺点局部注射1/30万肾上腺素盐水,减少出血。分别用尖刀纵向切开皮肤1.4 cm,用穿刺针从左侧于10点方位,右侧14点方位穿刺后,透视穿刺位置理想,取出针芯后置入导针,取出穿刺针后逐级置入扩张套管后置入工作套筒,取出扩张套管后,用中空丝锥攻丝钉道,取长尾U型两向中空椎弓根点置入,根据患者伤椎复位情况,预弯连接棒,从头侧向足侧穿入,锁紧螺栓,运用弯棒技术使伤椎复位,4处小切口分别缝合1针,术毕,术后不需置引流,术后第2天戴胸腰段硬质支具下床活动。术中使用北京富乐公司VSS经皮椎弓根钉棒系统。

2.开放组:

采用俯卧位,胸腹部悬空,全身麻醉下以伤椎椎体为中心作脊柱后正中纵形切口,剥开竖脊肌,充分显露伤椎的上下各一椎体的横突基底部及上下关节突。均打入固定轴椎弓根螺钉,预弯连接杆后安装,运用弯棒技术使伤椎撑开复位,确认固定满意后予以逐层缝合。术毕需置引流,术后第4天戴胸腰段硬质支具下床活动。

三、疗效判断标准

比较治疗后第1、3、5天两组患者疼痛视觉模拟评分变化[3]。评分标准包括:完全无痛觉记为0分。1~3分仅为轻微痛感,不影响正常生活。4~6分记为疼痛较为明显但能够忍受。7~10分为疼痛剧烈,不能忍受。另外比较患者症状缓解时间及治疗时间。

四、统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,所有计量资料均采用均数±标准差(±s)表示,组内比较采用自身配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本组病例均伤椎复位满意,患者均在术后3 d下床活动。本组获随访3~12个月,平均(10.8±3.5)个月。所有患者均未出现术后感染内固定松动等并发症,但4例经皮固定早期病例发生断钉,分析为连接棒弯度过大及患者早起活动剧烈导致单螺钉断裂。手术时间经皮组(30.0±10.3)min,开放组(90.2±12.1)min,两组比较差异有统计学意义(P<0.01);术中出血量经皮组为(20.0±22.4)ml,开放组为(200.3±13.4)ml,两组比较差异有统计学意义(P<0.01);患者平均住院时间经皮组为(5.0±2.1)d,开放组为(9.0±3.2)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.01),见表1。两组患者治疗后6周进行VAS评分经皮组术前(9.13±0.22)分,术后(5.56±1.01)分,开放组术前(8.92± 0.51),术后(7.22±0.67)分,两组术前、术后比较差异有统计学意义(P<0.01),见表2。经皮组与开放组术后1周、12周Cobb角变化组间比较差异无统计学意义,术后12周两组Cobb角的丢失(Cobb2-Cobb1),差异无统计学意义(P>0.05),见表3。典型病例见图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10

表1

经皮组与开放组治疗指标比较(±s

表1

经皮组与开放组治疗指标比较(±s

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)平均住院时间(d)
经皮组3530.0±10.320.0±22.45.0±2.1
开放组3595.2±12.1200.3±13.49.0±3.2
t 9.529.4310.58
P 0.000.000.00
表2

经皮组与开放组术前、术后评分比较(分,±s

表2

经皮组与开放组术前、术后评分比较(分,±s

组别例数术前术后tP
经皮组359.13±0.225.56±1.014.820.00
开放组358.92±0.517.22±0.675.710.00
表3

经皮组与开放组术后Cobb角变化情况(°,±s

表3

经皮组与开放组术后Cobb角变化情况(°,±s

组别例数术前术后1周术后12周术后12周Cobb角丢失
经皮组3517.25±4.3613.33±6.1215.89±5.892.56±3.54
开放组3518.63±3.4712.22±7.5515.00±3.542.78±4.41
t 0.480.620.680.54
P 0.530.370.350.46
图1
胸椎压缩性骨折手术前X线片
图1
胸椎压缩性骨折手术前X线片
图2
胸椎压缩性骨折手术前MRI
图2
胸椎压缩性骨折手术前MRI
图3
术中经皮通道图
图3
术中经皮通道图
图4
术后愈合疤痕
图4
术后愈合疤痕
图5
术后3 d X线片
图5
术后3 d X线片
图6
术后1年随访X线片
图6
术后1年随访X线片
图7
腰椎压缩性骨折手术前X线片
图7
腰椎压缩性骨折手术前X线片
图8
腰推压缩性骨折手术前MRI
图8
腰推压缩性骨折手术前MRI
图9
术后3 d X线片
图9
术后3 d X线片
图10
术后1年随访X线片
图10
术后1年随访X线片
讨论

目前交通事故及其他损伤所致胸腰椎骨折呈增长趋势,对于不稳定胸腰段脊柱骨折或伴有脊髓及神经损伤患者,越来越多的学者主张早期行开放内固定并减压手术治疗[4]。传统的开放手术已在临床广泛应用,但开放手术切口相对较大,暴露时沿棘突椎板对软组织进行广泛剥离导致椎旁肌的损伤和失神经支配,术中出血多,术后残留腰背痛较明显[5]。近年来微创经皮内固定逐渐被用到胸腰椎骨折内固定中来,由于其切口小,出血少,对肌肉、软组织的剥离小,逐渐受到大家的公认,应用逐年增多。同时经皮内固定可以经椎弓根实现精准置钉[6],很少发生2级以上置钉偏差。Heintel等[7]采用常规透视精辟置钉502枚椎弓根螺钉中427枚(85%)置钉良好,螺钉长度494枚(98%)良好,证明微创经椎弓根置钉是一种准确,可靠和安全的方法来治疗各种脊柱疾病,包括胸椎和腰椎骨折。有作者[8]对置钉进行改良,应用"触摸法"使手术更简单,同时降低费用。

本文对入选单节段胸腰椎压缩性骨折病例,分别进行经皮椎弓根钉棒系统复位内固定及后路开放椎弓根钉棒系统内固定两组并对比,显示出经皮椎弓根钉棒系统复位内固定的优越性。相比后路开放椎弓根钉棒系统内固定出血少,仅为(20.0±22.4)ml,明显较开放手术(200.3±13.4)ml少,差异具有统计学意义。McAnany等[9]进行系统性文献综述和荟萃分析评估了创伤性胸腰段骨折的经皮和开放椎弓根螺钉之间结果变量的差异发现经皮组失血和手术时间均低于开放组。传统开放手术常需要后方植骨达到融合,容易出现远期肌肉广泛纤维化,肌肉无力,感觉异常,术后胸腰部背部疼痛较重,并且住院时间相对较长。本组患者平均住院时间开放组为(9.0±3.2)d,大于经皮组的(5.0±2.1)d,且差异有统计学意义。而经皮椎弓根钉棒系统复位内固定既可达到伤椎满意复位,骨折固定牢固,又对后方肌肉韧带复合体的稳定性破坏小,无竖脊肌剥离,降低手术的二次创伤,术后达到与开刀手术伤椎复位相同的效果,本组患者经皮组与开放组术后1周、12周Cobb角变化组间比较差异无统计学意义,术后12周两组Cobb角的丢失(Cobb2-Cobb1),差异无统计学意义(P=0.46),证明经皮椎弓根钉棒系统复位内固定可以达到同开放组一样的复位效果,但创伤及术后疼痛情况明显优于开放组,取得了良好的临床疗效[10,11]

本组经皮椎弓根钉棒系统复位内固定治疗与开放手术内固定治疗胸腰椎骨折均可获得满意的内固定效果,由于经皮椎弓根钉内固定手术不做椎旁肌群的剥离,仅通过肌间隙,无电刀热损伤,减少了脊神经背侧支的损害,减少了出血和术后复发性腰背痛的发生。经皮椎弓根钉棒系统复位内固定治疗胸腰椎骨折具有操作简便、微创及术后恢复快等优点,有助于促进术后胸腰椎解剖结构和功能恢复,效果优于开放椎弓根螺钉内固定。经皮椎弓根钉棒系统复位内固定是临床上治疗胸腰椎骨折较理想的手术方式,值得临床广泛推广使用。但是经皮椎弓根固定需要具有丰富开放手术经验,有一定的学习曲线,本组4例断钉病例均为早期病例,分析原因可能与年轻患者不能完全遵医嘱有效佩戴硬质胸腰段支具下床活动,并有胸腰椎剧烈活动以及早期椎弓根螺钉置钉位置不良等因素有关[12]

本研究中采用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定治疗中青年单节段胸腰椎椎体压缩性骨折,获得良好的临床疗效,并且因相对较小的创伤,达到较为满意的治疗效果,符合目前骨科微创治疗的发展趋势。我们在行经皮椎弓根钉棒系统复位内固定治疗中青年胸腰椎椎体压缩骨折临床治疗过程中有些体会:(1)术前:①手术适应证的把握:无脊髓及神经损伤,伤椎前缘压缩>1/2但<2/3,后凸畸形>20° ,椎管内骨块突入不大于1/3并且无骨块翻转等,总之是不需后路减压单需复位固定;②手术时间选择,不大于10 d;③手术人群选择:骨质疏松患者谨慎选择,特别是绝经后5~10年的女性,警惕出现螺钉切割;④伴有明显脱位和不稳需要融合的患者和有出血倾向,不能耐受手术的患者患者不能手术。(2)术中:①术中腹部悬空,复位非常重要;②螺钉置入尽量呈外"八"字形;③术中行攻丝扩孔及打入螺钉时,固定导针,避免导针同时旋转突破椎体损伤椎体前方血管及其他组织;④术中C型臂X线光机透视,伤椎复位相对满意,两侧连接棒预弯弧度不易过大,避免术后出现螺钉切割或断裂。(3)术后:术后第2天可下床活动,但需佩戴胸腰椎硬质支具限制腰椎前屈及后伸活动不少于3个月,并避免行腰椎旋转运动。

综上所述,在行经皮椎弓根钉棒系统复位内固定时,有效选择适应证,掌握手术时机及技巧,经过一定周期的学习培训,与开放手术相比在达到相同治疗效果的同时可以有效减少患者的损伤。

参考文献
[1]
唐刚江建明瞿东滨后路经伤椎椎弓根螺钉固定在胸腰椎骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(3): 228-229.
[2]
薛文管晓鹂刘姝娆微创经皮与传统开放椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的Meta分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版, 2015, 9(23): 4403-4412.
[3]
王弘徐宏光王凌挺微创经皮穿刺椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折的早期疗效观察[J].皖南医学院学报, 2009, 28(3): 174-176.
[4]
王人彦华永均陈金洪经肌间隙入路单节段固定治疗胸腰椎骨折的临床研究[J].中国骨伤, 2012, 25(1): 42-46.
[5]
明江华郑慧锋赵奇. extant经皮椎弓根钉棒微创系统治疗胸腰椎骨折:随访评价[J].中国组织工程研究, 2013, 17(48): 8343-8348.
[6]
胸腰椎经皮椎弓根螺钉置钉的准确性分析[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(9): 794-797.
[7]
HeintelTM, BerglehnerA, MeffertR. Accuracy of percutaneous pedicle screws for thoracic and lumbar spine fractures: a prospective trial[J]. Eur Spine J, 2013, 22(3): 495-502.
[8]
项良碧陈语刘军两种经皮椎弓根螺钉技术治疗不稳定胸腰椎骨折的疗效比较[J].脊柱外科杂志, 2010, 8(6): 352-355.
[9]
McAnanySJ, OverleySC, KimJS, et al. Open Versus Minimally Invasive Fixation Techniques for Thoracolumbar Trauma: A Meta-Analysis [J]. Global Spine J, 2016, 6(2): 186-194.
[10]
秦卫司卫兵焦健经皮微创椎弓根钉内固定治疗青壮年单纯胸腰椎压缩骨折[J]中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(3): 249-250.
[11]
汪冉杨永宏楼肃亮后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(7): 609-610.
[12]
高飞阿日奔吉日嘎拉姜富祥中青年胸腰椎骨折经皮椎弓根钉棒系统短节段内固定术后螺钉断裂浅析[J].中国继续教育, 2016, 25(10): 107-108.
 
 
关键词
主题词
脊柱骨折
经皮椎弓根钉棒系统
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