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临床论著
水中核心稳定训练对腰椎间盘突出症患者的疗效观察
中华临床医师杂志, 2016,10(23): 3507-3510. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.004
摘要
目的

研究水中核心稳定训练对腰椎间盘突出症患者功能恢复的临床疗效。

方法

选取住院及门诊治疗的腰椎间盘突出症患者40例,按随机数表法将患者分为对照组和试验组,每组20例,两组患者均采用常规康复治疗方案包括物理因子治疗、牵引治疗及推拿手法治疗等,试验组在此基础上增加水中核心稳定训练,于治疗前及治疗4周后分别对两组患者进行下腰痛评分表(JOA)、视觉模拟评分法(VAS)、健康状况调查简表(SF-36)以及腰椎关节活动范围(ROM)评估,以比较两组患者治疗前后的差异性。

结果

治疗前两组JOA、VAS、SF-36及ROM 4个方面评估差异无统计学意义,治疗4周后4个方面评分较治疗前均有明显提高且差异有统计学意义(P<0.05)。两组之间治疗后比较,试验组各项评分[JOA (25.67±6.17)分、VAS (1.56±1.71)分、SF-36 (73.25±12.17)分]明显优于对照组[JOA (21.65±6.78)分、VAS (2.26±1.46)分、SF-36 (64.37±11.32)分],ROM也明显优于对照组,差异均有统计学意义(均P>0.05)。

结论

水中核心稳定训练能明显改善腰椎间盘突出症患者症状和功能,同时可有效改善患者生活质量。

引用本文: 张玉明, 周敬杰, 张明, 等.  水中核心稳定训练对腰椎间盘突出症患者的疗效观察 [J]. 中华临床医师杂志(电子版),2016,10( 23 ): 3507-3510. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.004
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人们正处于信息大爆炸的时代,工作的忙碌、生活的安逸,几乎人人离不开电脑、时时离不开智能手机。现代人类工作、学习、休闲长期保持错误的姿势,外力日积月累的作用加重了腰椎的承载,使得腰骶部与腰椎关节形态发生变化,造成了腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的发病率日益增高[1]。LDH是由于腰椎间盘的退行性病变及突出,刺激神经根所产生的一系列临床表现[2]。临床对于LDH患者多给予保守治疗,但病程长且易反复发作,给患者及家庭带来极大痛苦,严重影响日常生活、工作、学习。常规的核心稳定性训练多借助不稳定的支撑面进行如训练球、悬吊装置等[3],此训练对患者核心肌群的运动控制能力要求较高,患者在腰痛早期很难完成该项训练,因此本研究对LDH患者增加了水中核心稳定训练,通过借助水的浮力等特性促使患者早期进行核心稳定训练,研究结果表明患者经治疗后其腰椎功能及疼痛感显著改善,临床疗效满意,现将研究报道如下。

资料与方法
1.研究对象:

本研究选取2013年1月至2015年12月在我院及康复医院住院及门诊治疗患者40例,入选标准符合LDH诊断标准[4] :(1)腰腿痛伴有剧烈的下肢根性症状,不敢负重、行走或不能坐起,甚至夜间因疼痛而不能入睡;(2)直腿抬高试验在30°以下;(3)反复发作,突然加重;(4)X线平片提示有腰椎退行性变,或CT显示至少在1个扫描平面上髓核突出率>50%,且可以在多个扫描平面上见到突出物。患者剔除标准包括:腰椎突出物完全钙化;游离型;伴有严重骨质疏松或严重器质性疾病;合并腰椎结核、肿瘤等病变;孕妇;有脊柱手术史等。将患者随机分成试验组和对照组,两组在性别、年龄、发病时间、体质量指数(body mass index,BMI)等方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表1

表1

两组患者一般资料情况比较

表1

两组患者一般资料情况比较

组别例数性别(例)年龄(岁, ±s)发病时间(d, ±s)BMI(kg/m2, ±s)突出侧(例)
左侧右侧
对照组2014655.38±9.1162.34±11.5424.23±5.56128
试验组2013754.57±9.4665.85±12.1425.13±5.25119
2.治疗方法:

两组患者均采用以下传统康复治疗方案[5] :(1)干扰电治疗:采用MINATO公司的SK-90s型干扰电,负压吸附电极,四个电极以腰部痛点为中心交叉放置,差频选用90~100 Hz,调节电流强度以患者自感舒适为宜,每次20 min,每日1次,15~20次为1个疗程。(2)超短波治疗:采用广东汕头公司生产的DL-C-C型超短波治疗仪,电极腰腹部对置或腰部与患肢斜对置,无热量或微热量治疗,每次15~20 min,每日1次,15~20次为1个疗程。(3)牵引治疗:采用MINATO公司的TL-30D型腰椎牵引床,患者取仰卧屈髋屈膝体位,上部牵引带固定在腋下肋部,下部牵引带固定在骨盆处,首次牵引重量为患者体重的30%,持续牵引30 min,以后牵引重量根据患者具体情况逐渐递增,每日1次,10次为1个疗程[6]。(4)推拿及手法治疗:俯卧位以推、㨰、揉等手法使腰臀及患侧下肢肌肉放松,穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山,推拿跟腱,按昆仑和解溪等;通过麦肯基治疗手法[7],垂直按压棘突及横突、侧方推动棘突,每次20~30 min,每日1次,10次为1个疗程。

试验组在以上治疗方案的基础上增加水中核心稳定训练,包括:准备活动、核心稳定训练[8,9]、整理活动(放松训练),采用设备为Walkbutterfly-Ⅱ型蝶形浴槽。(1)准备活动包括躯干、四肢肌肉的牵伸及脊柱的活动,每次5 min。患者俯卧在水温38~40 ℃治疗池中,将游泳圈套在腋下,两上臂张开置于游泳圈上,下肢放松浮于水中,保证身体平衡的情况下做腰部左右旋转牵伸运动、髋膝关节活动等动作。(2)水中核心稳定训练:借助水的浮力保持脊柱中立位,仰卧位屈髋屈膝、髋关节旋转加外展;俯卧位髋关节屈曲内旋、外展外旋,单侧髋关节后伸伴对侧肩关节前屈,同侧髋关节及肩关节同时外展。注意以上每个动作都要确保脊柱在中立位,并配合呼吸频率进行,每个动作保持15~20 s,缓慢回到起始位,重复3~5次,每次20 min,训练时应针对患者情况,选取适宜动作训练,难度逐渐增加,避免疼痛加重。(3)整理活动包括水中肌肉的牵伸和放松,每次5 min。以上训练每周3~5次,每次30 min。

3.临床评估指标:

治疗前及治疗4周后由同一人对患者进行评估,采用下腰痛评分表(Japanese orthopaedic association,JOA )、视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)、健康状况调查简表(36-item short-from,SF-36)以及腰椎关节活动范围(range of motion,ROM)对患者治疗前后进行评估比较[10]

JOA源自日本矫形外科学会,其中包括3项主观症状9分、3项临床症状6分、7项日常生活能力14分,总评分最高为29分,最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。

VAS使用中华医学会监制的VAS卡,卡上印有10 cm长线段,线段上有可移动游标,线段两边分别表示无痛(0分)和最剧烈疼痛(10分),中间部分表示不同程度的疼痛,嘱患者根据自身疼痛情况移动游标至相应位置并计分,表示疼痛的程度。3分以下,有轻微的疼痛,能忍受;4~6分,患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7~10分,患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲及睡眠。

SF-36分为8个方面36个条目,分别包括生理功能、躯体疼痛、总体健康、生理职能、社会功能、情感职能、精神健康、精力8个方面,采用问卷形式记录患者得分并通过换算计分,每方面满分均为100分,分值越高患者生活质量越好[11]

腰椎关节ROM使用MicroFET3便携式关节活动测试系统,选取第一骶椎为定位椎体,测量患者起始位角度值和终止位角度值之差为实际活动范围,分别测量腰椎的前屈、后伸及左右侧屈。

4.统计学分析:

对所得数据应用IBM SPSS 19.0统计软件进行统计学分析,计数数据采用χ2检验,计量数据采用均数±标准差(±s)表示,两组治疗前后均数采用独立样本t检验,组间治疗前后均数采用配对t检验,以α=0.05为检验水准。

结果
1.JOA、VAS以及SF-36评分(表2):
表2

两组治疗前后JOA、VAS以及SF-36评分情况比较(分,±s

表2

两组治疗前后JOA、VAS以及SF-36评分情况比较(分,±s

组别 JOAVASSF-36
对照组治疗前14.46±5.575.21±8.2545.26±10.83
(n=20)治疗后21.65±6.78a2.26±1.46a64.37±11.32a
试验组治疗前15.15±6.165.58±1.5845.72±11.81
(n=20)治疗后25.67±6.17ab1.56±1.71ab73.25±12.17ab

注:与本组治疗前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05

治疗前两组患者JOA、VAS以及SF-36评分组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后两组较治疗前均有明显提高且差异有统计学意义(P<0.05);两组之间治疗后比较,试验组明显优于对照组且差异有统计学意义(P<0.05)。

2.腰椎关节ROM(表3):
表3

两组患者治疗前后腰椎关节ROM比较(±s

表3

两组患者治疗前后腰椎关节ROM比较(±s

组别例数 前屈后伸左侧屈右侧屈
对照组20治疗前33.21°±8.25°9.16°±5.51°13.45°±4.59°14.29°±5.52°
  治疗后60.26°±10.46°a16.57°±7.58°a20.26°±10.06°a22.47°±7.94°a
试验组20治疗前34.57°±9.58°9.58°±6.93°14.83°±11.83°14.74°±6.12°
  治疗后72.48°±11.18°ab22.64°±8.85°ab25.56°±11.71°ab27.47°±8.11°ab

注:与本组治疗前相比,aP<0.05;与对照组同时间相比,bP<0.05

治疗前两组患者腰椎四个运动方向(前屈、后伸及左右侧屈)关节ROM组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后两组较治疗前均有明显提高且差异有统计学意义(P<0.05);两组间治疗后比较,试验组明显优于对照组且差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

核心稳定训练旨在改善躯干和四肢的控制,激发内在肌群稳定,改善其功能,其主要强调在静力性或运动性的姿势中精确地控制肌肉,调控肌肉间的相互协调,可最大程度地优化运动系统[2]。脊柱稳定系统为肌肉运动提供了一个支点,稳定性不足会影响其他相关的肌肉骨骼,导致姿势的异常,因此脊柱核心肌群的稳定性训练可以有效保持脊柱正确的对位对线的姿势,并能有效地缓解疼痛改善脊柱功能。

目前有大量证据显示,慢性下腰背痛的患者缺乏核心肌肉的募集,并且显示出核心稳定性不足[12]。也有证据显示,慢性下腰背痛的患者核心稳定性肌群横截面积减小、募集易疲劳和一些脊柱旁肌的脂肪浸润等,这些都是导致脊柱稳定性差和慢性腰背痛的潜在原因[13]。多裂肌和腹横肌是维持脊柱稳定的深层核心肌群,它们直接与椎体连接,通过收缩固定相邻椎体,维持椎体间稳定,减少腰椎节段间位移,避免损伤的发生,起到保护腰椎的作用。相反,多裂肌与腹横肌在运动中收缩缓慢,力量下降,将导致腰椎部分节段出现过度移位,稳定性降低,引起腰部肌肉及腰椎的损伤,导致腰痛的发生[14]。核心稳定性与核心力量训练多借助动态不稳定的支撑面,让患者保持静力性姿势,继而激活躯干深层核心肌肉群,其关键是利用动态不稳定的支撑面创造一个动态的训练环境,由于身体在不稳定的支撑面上很难保持固定的姿势和稳定的状态,身体必须不断的调整和控制姿势来维持其稳定性,此时加大了核心肌群工作负荷,增强神经-肌肉刺激,进而提高康复效果。另外有研究表明,患者主动激活躯干的肌肉,效果更加明显,如腰椎骨盆的姿势训练可激活稳定躯干的肌肉多裂肌和腹横肌,训练中要时刻保持脊柱中立位,可防止腰椎损伤并且增加其训练效果[15]

本研究中水环境是一种良好的动态训练环境,基于了水的浮力、比重、黏滞阻力、静水压等物理性质[16],在其中进行核心稳定性与核心力量训练具有诸多优势,在水中借助水的浮力以及水的支撑面不稳定的特性进行腰部核心稳定性训练,激活因腰背部疼痛而静息的核心肌群,进而强化了核心肌群的力量,增加了脊柱稳定性;水的浮力既可减轻脊柱及关节负荷,又可辅助力量较弱肢体主动移动,水的阻力强化肌肉的肌力和耐力;本研究结果进一步表明了水中核心稳定性训练可明显缓解LDH患者腰部疼痛,增加腰椎关节活动范围,增强腰部及下肢肌肉力量,有效的改善腰椎功能。同时LDH的治疗以综合治疗[17]和健康教育为主[18],患者症状好转后,可对其进行健康宣教监督其自行锻炼,长期坚持可有效提高脊柱核心稳定性系统,减少LDH发生率及复发率。

综上所述,本研究结果表明水中核心稳定性训练可有效地缓解LDH患者腰部疼痛,改善关节活动范围,提高肌肉力量,同时有效的改善患者腰椎功能和生活质量,值得在临床中推广使用。

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主题词
椎间盘移位
核心稳定训练
脊柱稳定