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临床论著
血糖漂移、同型半胱氨酸对2型糖尿病患者尿蛋白排泄量的影响
中华临床医师杂志, 2016,10(23): 3521-3525. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.007
摘要
目的

探讨血糖漂移、同型半胱氨酸对2型糖尿病患者尿蛋白排泄量的影响。

方法

对我院自2014年1月至2015年6月所收治的105例糖尿病患者根据尿白蛋白/肌酐(UACR)高低分为正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组;比较三组间年龄、糖尿病病程、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体质量指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、综胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(HCY)、糖化血红蛋白(HbA1c)的水平。同时对三组患者进行连续72 h的动态血糖监测,观察三组间平均血糖水平(MBG)及日内平均血糖漂移幅度(MAGE)的差异。多组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD法。用Spearman法进行相关分析,多因素分析采用多元逐步回归分析法。

结果

微量蛋白尿组、大量蛋白尿组病程[(12.85±6.3)年vs. (16.06±6.86)年vs. (8.42±4.17)年]、SBP[(143.21±22.51)mmHg vs. (157.78±18.41)mmHg vs. (131.73±20.95)mmHg]、DBP[(80.12±11.66)mmHg vs. (86.50±13.30)mmHg vs. (72.73±12.76)mmHg]、TG[(2.38±0.98) mmol/L vs. (3.11±2.06)mmol/L vs. (1.75±0.81 )mmol/L]、HCY[(7.74±1.40)mmol/L vs. (9.55±1.46)mmol/L vs. (9.94±4.07)mmol/L]、MBG[(8.45±1.68)mmol/L vs. 10.65±2.38)mmol/L vs. 14.41±5.40)mmol/L]、MAGE[(9.30±1.47)mmol/L vs. (11.73±2.58)mmol/L vs. (25.15±18.45)mmol/L]均高于正常蛋白尿组(P<0.05);微量蛋白尿组病程[(12.85±6.3)年vs. (16.06±6.86)年]、SBP[(143.21±22.51)mmHg vs. (157.78±18.41 )mmHg]、DBP[(80.12±11.66)mmHg vs. (86.50±13.30)mmHg]、TG[(2.38±0.98)mmol/L vs. (3.11±2.06)mmol/L]、HCY[(7.74±1.40)mmol/L vs. (9.55±1.46)mmol/L]、MBG[(8.45±1.68)mmol/L vs. (10.65±2.38)mmol/L]、MAGE[(9.30±1.47)mmol/L vs. (11.73±2.58)mmol/L]均低于大量蛋白尿组(P<0.05)。UACR与糖尿病病程、SBP、DBP、TG、HCY、MBG、MAGE呈明显正相关(P均<0.05)。逐步回归分析表明糖尿病病程(x1)、SBP (x2)、MBG (x3)及HCY (x4)是UACR的影响因素,回归方程为^y=-1 .044 +0.027x1 +0.011x2+1.04x3+1.02x4

结论

糖尿病肾病患者血糖漂移、HCY与尿蛋白排泄量之间存在相关性,糖尿病肾病患者血糖漂移偏大、HCY升高将会引起尿蛋白排泄量的增加。

引用本文: 刘丽娟, 杜煜, 黄伟, 等.  血糖漂移、同型半胱氨酸对2型糖尿病患者尿蛋白排泄量的影响 [J]. 中华临床医师杂志(电子版),2016,10( 23 ): 3521-3525. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.007
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糖尿病肾病是糖尿病患者常见和严重的微血管病变之一,是终末期肾病的首要原因,也是糖尿病患者继心血管并发症之后第二大死亡原因[1]。临床研究显示同型半胱氨酸可作为糖尿病肾病早期筛查指标。近年来有研究[2]表明,糖尿病各种慢性并发症的发生与发展不仅与血糖整体水平有关,而且与血糖漂移也有密切关系。本研究进一步探讨血糖漂移、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)对糖尿病肾病患者尿蛋白排泄率的影响。

资料与方法
一、病例资料

选择2014年1月至2015年6月在我院内分泌科住院的2型糖尿病患者105例,男46例,女59例;年龄32~74岁,平均(59.22±11.36)岁,2型糖尿病诊断符合1999年WHO诊断标准。排除标准:(1)影响糖代谢的疾病,如1型糖尿病、糖尿病酮症或酸中毒、高渗性昏迷等;(2)可引起蛋白尿的其他疾病,如各种肾炎、肾小管疾病、尿路感染等;(3)近期并发发热、手术应激及使用影响尿白蛋白/肌酐比值(urine albumin-to-creatinine ratio,UACR)药物者。本试验经医院伦理委员会批准,受试者均签署知情同意书。

二、方法

资料采集:(1)记录患者的年龄、性别、糖尿病病程、血压、身高、体质量,计算体质量指数[body mass index,BMI=体质量(kg)/身高2(m2)]。(2)患者禁食8~12 h后,于次日清晨静息空腹状态下抽取静脉血,检测空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、HCY。(3)尿蛋白排泄量:以UACR为观察指标,收集晨7时至次日晨7时的24 h尿液,记录总尿量,混匀后取5 ml,分别检测尿白蛋白(urine albumin,UALB)及尿肌酐(creatinine ratio,CR)。(4)动态血糖监测:患者入院后采用美敦力CGMS监测72 h血糖,每5 min的平均血糖为1次结果(每日共288次),同时检测三餐前、后2 h手指血糖,并将其值输入动态血糖仪中校正误差,获得患者血糖谱,并测得参数:平均血糖水平(mean blood glucose,MBG)及标准差:连续24 h监测期间共288个血糖测定值的平均水平及所有血糖测定值的离散程度。日内平均血糖漂移幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE):24 h血糖漂移幅度大于1个标准差的血糖漂移,以波动峰值到谷值的方向计算其漂移幅度,计算血糖漂移幅度的平均值。

分组:根据UACR分为正常蛋白尿组(UACR<30 μg/mgCr)微量蛋白尿组(UACR 30~300 μg/mgCr)及大量蛋白尿组(UACR> 300 μg/mgCr)。

三、统计学分析

应用SPSS 13.0软件进行统计学处理,各组数据以均数±标准差(±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD法。用Spearman法作相关分析,多因素分析采用多元逐步回归分析法。以P<0.05为差异为统计学意义。

结果
一、临床资料及生化资料比较

微量蛋白尿组、大量蛋白尿组病程、SBP、DBP、TG、HCY、MBG、MAGE均高于正常蛋白尿组,差异有统计学意义(P<0.05);微量蛋白尿组病程、SBP、DBP、TG、HCY、MBG、MAGE均低于大量蛋白尿组,差异有统计学意义(P<0.05);其余指标年龄、BMI、FBG、HbA1C、TC、HDL-C、LDL-C差异无统计学意义(P>0.05)。见表1

表1

三组临床资料及生化指标比较(±s

表1

三组临床资料及生化指标比较(±s

组别例数年龄(岁)病程(年)SBP(mmHg)DBP(mmHg)BMI(kg/m2)FBG(mmol/L)HbA1c(%)
正常蛋白尿组4058.10±10.958.42±4.17131.73±20.9572.73±12.7623.69±3.297.22±2.056.69±0.71
微量蛋白尿组3360.45±11.3412.85±6.30a143.21±22.51a80.12±11.66a23.75±3.807.22±1.956.96±0.81
大量蛋白尿组3259.34±12.0816.06±6.86bc157.78±18.41bc86.50±13.30bc23.52±3.487.38±2.027.03±0.87
F 0.3914.1214.0410.750.040.070.08
P 0.680<0.001<0.001<0.0010.9630.9340.927
组别TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HCY(mmol/L)MBG(mmol/L)MAGE(mmol/L)
正常蛋白尿组1.75±0.811.97±1.381.12±0.322.66±0.999.94±4.077.74±1.409.55±1.46
微量蛋白尿组2.38±0.98a2.05±1.261.11±0.252.61±0.8014.41±5.40a8.45±1.68a10.65±2.38a
大量蛋白尿组3.11±2.06bc2.33±1.431.09±0.252.75±0.8325.15±18.45bc9.30±1.47bc11.73±2.58bc
F8.970.660.130.218.129.549.16
P<0.0010.5180.8770.809<0.001<0.001<0.001

注:与正常蛋白尿组相比,aP<0.05,bP<0.001;与微量蛋白尿组相比,cP<0.05

二、UACR相关因素分析

Spearman相关性分析结果表明,UACR与糖尿病病程、SBP、DBP、TG、HCY、MBG、MAGE呈明显正相关(P均<0.05),而与年龄、BMI、FBG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C无关(表2)。

表2

UACR影响因素的Spearman相关分析

表2

UACR影响因素的Spearman相关分析

项目年龄病程BMIFBGHbA1cSBPDBPTGTCHDL-CLDL-CHCYMBGMAGE
r0.080.460.010.020.030.470.380.450.120.010.080.480.390.40
P0.438<0.0010.8860.8190.783<0.001<0.001<0.0010.2440.9480.432<0.001<0.001<0.001

以UACR为因变量,将年龄、糖尿病病程、BMI、FBG、HbA1c、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HCY、MBG、MAGE等因素纳入逐步回归分析。结果表明糖尿病病程(x1)、SBP (x2)、MBG (x3)及HCY (x4)是UACR的影响因素,多重线形回归方程为^y=-1.044+ 0.027x1 +0.011x2 +1.04x3+1.02x4

讨论

尿蛋白排泄量增加是糖尿病肾病患者预后的危险因素,也是糖尿病患者心脑血管疾病的发病率和病死率增加的独立危险因素。尿蛋白排泄量增加在其早期具有可逆性,及时减少尿蛋白的排泄可延缓肾脏损害进展,还可以降低心血管事件的发生率[3]。本研究以UACR作为尿蛋白排泄量的衡量指标,糖尿病患者UACR与糖尿病病程、SBP、DBP、TG、HCY、MBG、MAGE呈正相关。病程是糖尿病肾病发生的首要危险因素之一,随着糖尿病病程延长,糖尿病肾病发病率增加,加之糖尿病患者大多数存在严重的血脂代谢紊乱,加速了致动脉粥样硬化作用,进而促进糖尿病肾病发生、发展。本研究显示,3组患者的SBP、DBP差异明显,大量蛋白尿组血压控制最差,提示血压控制不良与蛋白尿进展呈正相关。多项研究表明,血压升高是2型糖尿病患者并发蛋白尿的重要的独立危险因素,合理控制血压能有效降低2型糖尿病患者大血管、微血管并发症的发生[4,5],与本研究结果相一致。高血压促进蛋白尿形成主要与其影响肾小球的血流动力学有关。当动脉血压增高时,肾小球入球动脉和出球动脉阻力增加,并随着血压升高的时间延长及程度加重,尤其是在血糖控制不佳的情况下,肾血管自身调节障碍,更加剧肾血管阻力、肾小球内高压,加速肾小球硬化[6,7]。本研究多元回归分析舒张压未进入方程,提示收缩压对蛋白尿的影响更大,严格控制收缩压对减少蛋白尿、延缓UACR进展尤为重要。

高血糖是糖尿病患者葡萄糖代谢紊乱的标志之一,也是导致慢性血管并发症的高危因素。糖尿病患者高血糖有两种表现,即慢性高血糖与波动性高血糖。慢性高血糖和波动性高血糖均可诱导细胞内氧化应激反应,激活NF-κB等多种细胞因子[8,9],进而调控炎性细胞因子如TNF-α、IL-6、单核细胞趋化蛋白-1、血管内皮细胞黏附分子等生成,使其生成增多,从而加重炎症过程导致肾脏损伤[10]。近年来研究表明,波动性高糖可诱导细胞内氧化应激反应,使具有舒血管作用的内皮细胞NO的生成明显降低,同时使缩血管、促进血管平滑肌细胞分裂、增殖作用的内皮素的含量明显增高[11],并可加速血管内皮细胞的凋亡[12],相对于慢性高血糖更能促进糖尿病患者慢性血管并发症的发生与发展[13]。金可可等[14]研究发现,用高浓度葡萄糖间断性培养大鼠细胞可以加速肾小球内皮细胞及肾小管上皮细胞凋亡。本研究应用CGMS技术监测血糖波动,三个亚组之间的MBG、MAGE差异有统计学意义,相关性分析提示UACR水平与MBG、MAGE呈正相关;逐步回归分析也提示MBG是UACR的影响因素,说明糖尿病患者的血糖漂移偏大导致其UACR增加。有研究表明严格的血糖控制能够使2型糖尿病患者微量蛋白尿的患病率下降30%[15],并且可使其逆转;因此,在对糖尿病患者的临床治疗过程中,应该注意降低患者的血糖并尽可能地减少患者血糖的波动,这对于降低患者的尿蛋白排泄量,对延缓糖尿病肾病发生及发展具有十分重要的意义。

HCY是一种含巯基的氨基酸,是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中一个重要的中间产物,其主要来源是饮食中摄取的蛋氨酸,与遗传、饮食有直接关系。HCY升高可直接或间接导致血管内皮细胞损伤,促进血管平滑肌细胞增殖,影响低密度脂蛋白的氧化,使血小板功能增强,血栓风险增高。近年来,同型半胱氨酸主要作为心血管疾病,尤其是冠状动脉粥样硬化和心肌梗死的危险指标[16]。有研究显示HCY可能通过促进机体炎症因子h-CRP、TNF-α、IL-6水平升高促进糖尿病肾病的发生和发展[17,18]。本研究显示,三个亚组之间的HCY差异有统计学意义,UACR水平与HCY呈正相关;逐步回归分析也提示HCY是UACR的影响因素,表明糖尿病患者的HCY升高导致其UACR增加。

综上所述,糖尿病肾病患者血糖漂移、HCY与尿蛋白排泄量之间存在相关性,糖尿病肾病患者血糖漂移偏大、HCY升高将会引起尿蛋白排泄量的增加。

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关键词
主题词
糖尿病
血糖
尿蛋白
半胱氨酸